Οι καθ' έξιν εκτρώσεις (αποβολές)


Η απώλεια μιας κυήσεως – “αποβολή” ή “αυτόματη έκτρωση” – αποτελεί μια επώδυνη εμπειρία τόσο για την ασθενή όσο και για τον θεράποντα ιατρό. Η διαδικασία της σύλληψης στον άνθρωπο είναι εξαιρετικά πολύπλοκη και επηρεάζεται από πλήθος παραγόντων. Ένα ωοθυλάκιο απελευθερώνεται κατά το μέσο του κύκλου στη γυναίκα, γονιμοποιείται στη σάλπιγγα και ταξιδεύει για 5 ημέρες περίπου σε αυτή ώσπου και σχηματίζει την βλαστοκύστη που θα προσκολληθεί στο ενδομήτριο όπου θα αρχίσει να αναπτύσσεται. Αυτή η διαδικασία μπορεί να επηρεαστεί από παράγοντες ανατομικούς, ανοσολογικούς, γενετικούς, ορμονικούς και άλλους οι οποίοι και θα περιγραφούν στη συνέχεια.

Ορισμός

Ως καθ’ έξιν έκτρωση ορίζεται η απώλεια 3 ή περισσοτέρων κυήσεων ηλικίας μέχρι 20 εβδομάδες από την τελευταία έμμηνο ρύση και αφορά περίπου το 1% των γυναικών. Ποσοστό 10-15% των κλινικά αναγνωρίσιμων κυήσεων καταλήγει σε αποβολή, αριθμός που ανέρχεται περίπου στο 32% (1 στις 3) εάν χρησιμοποιηθούν πιο ευαίσθητες μέθοδοι, όπως η μέτρηση της β-χοριακής γοναδοτροπίνης του ορού, καθώς πολλές αυτόματες εκτρώσεις δε γίνονται ποτέ αντιληπτές από τη γυναίκα αλλά εκλαμβάνονται ως καθυστερημένη έμμηνος ρύση.

Περίπου στις μισές γυναίκες το αίτιο θα παραμείνει άγνωστο, παρά τον πλήρη έλεγχο

Καθ' έξιν εκτρώσεις
Η ηλικία της μητέρας και οι προηγηθείσες αποβολές αποτελούν δύο ανεξάρτητους παράγοντες κινδύνου για μια επόμενη κύηση. Η προχωρημένη ηλικία της μητέρας επιδρά αρνητικά στη λειτουργία των ωοθηκών, με ελάττωση του αριθμού των φυσιολογικών ωοθυλακίων και τη δημιουργία κυήσεων με χρωμοσωμικές ανωμαλίες που συνήθως καταλήγουν σε αποβολή.


ΑΙΤΙΑ ΤΩΝ ΚΑΘ’ ΕΞΙΝ ΕΚΤΡΩΣΕΩΝ
Γενετικοί παράγοντες
Α. Στο έμβρυο
Πολλές μελέτες έχουν δείξει ότι η πλειοψηφία (60%) των περιπτώσεων μιας αυτόματης έκτρωσης οφείλεται σε χρωμοσωμικές ανωμαλίες στο έμβρυο. Όταν οι αποβολές επισυμβαίνουν στο 1ο τρίμηνο της κύησης συνηθέστερα πρόκειται για ανευπλοειδίες , δηλαδή για διαταραχές στον αριθμό των χρωματοσωμάτων. Φυσιολογικά ο άνθρωπος έχει 22 ζεύγη σωματικών και 1 φυλετικών χρωματοσωμάτων, δηλαδή σύνολο 46 χρωμοσωμάτων. Μερικές φορές η διαδικασία της αναπαραγωγής αποτυγχάνει να διατηρήσει τον αριθμό αυτό σταθερό και δημιουργούνται τρισωμίες (π.χ. τρισωμία 16 που είναι ασύμβατη με τη ζωή, τρισωμία 21 το σύνδρομο Down κ.α.) ή μονοσωμίες (π.χ. σύνδρομο Turner). Συχνή είναι επίσης η παρουσία 3 σειρών χρωμοσωμάτων, σε ένα σύνολο 69 χρωμοσωμάτων σε περιπτώσεις γονιμοποίησης ενός ωαρίου από 2 σπερματοζωάρια. Γενετικές μελέτες του αποβληθέντος εμβρύου μπορεί να βοηθήσουν στη διευκρίνιση του τύπου της χρωμοσωμικής ανωμαλίας σε επιλεγμένα περιστατικά. Είναι σημαντικό στις περιπτώσεις αυτές το ζευγάρι να ενημερώνεται ότι η έκτρωση δεν ήταν αποτέλεσμα δικών τους λαθών.


Β. Στους γονείς
Στις περιπτώσεις ζευγαριών με καθ’ έξιν εκτρώσεις αναγνωρίζονται χρωμοσωμικές ανωμαλίες στους γονείς σε ποσοστό 5-10% συνήθως της μορφής της αντιμετάθεσης, δηλαδή τμήμα ενός χρωμοσώματος αποκόπτεται και προσκολλάται σε άλλο χρωμόσωμα. Ο γονέας έχει φυσιολογικό σύνολο χρωμοσωματικού υλικού, αλλά το σπερματοζωάριο ή το ωάριο που παράγεται από αυτόν φέρει ανώμαλη ποσότητα γενετικού υλικού που μπορεί να οδηγήσει σε έκτρωση. Στις περιπτώσεις αυτές η προεμφυτευτική διάγνωση μπορεί να βοηθήσει στην επιλογή των φυσιολογικών εμβρύων για εμφύτευση με τη χρήση υποβοηθούμενης αναπαραγωγής.

Ανατομικοί παράγοντες
Οι ανατομικές ανωμαλίες της μήτρας αποτελούν ένα αναγνωρισμένο αίτιο πρόκλησης έκτρωσης. Μπορεί να είναι το αποτέλεσμα τραυματισμού κατά τις γυναικολογικές επεμβάσεις όπως δημιουργία συμφύσεων και ουλώδους ιστού ή ανώμαλης ανάπτυξης των έσω γεννητικών οργάνων κατά την εμβρυϊκή περίοδο (π.χ. μονόκερη, δίκερη ή δίδελφυς μήτρα κ.α.). Συχνά οι περιπτώσεις ανώμαλης ανάπτυξης συνοδεύονται και από ανωμαλίες διάπλασης του ουροποιητικού συστήματος λόγω της εμβρυολογικής του συγγένειας με το γεννητικό σύστημα.
Η επίδραση των ινομυωμάτων στις καθ’ έξιν εκτρώσεις δεν είναι ξεκάθαρη. Τα ινομυώματα φαίνεται να επηρεάζουν την εμφύτευση και να αυξάνουν τον κίνδυνο αποβολών, ενώ σημαντικότερη είναι η θέση τους παρά το μέγεθός τους. Αρκετές μελέτες έχουν καταδείξει ότι η υστεροσκοπική αφαίρεση υποβλεννογόνιων ινομυωμάτων μπορεί να μειώσει τα ποσοστά αποβολών.
Είναι δύσκολο να εκτιμηθεί ο ακριβής βαθμός της επίδρασης των ανατομικών ανωμαλιών στις καθ’ έξιν εκτρώσεις. Η επίπτωση τους φαίνεται να είναι μεγαλύτερη σε γυναίκες με αποβολές μεγαλύτερης ηλικίας κύησης. Οι ανοικτές χειρουργικές επεμβάσεις στη μήτρα συνδέονται με υπογονιμότητα και φέρουν κίνδυνο ρήξης της μήτρας κατά την εγκυμοσύνη. Ο υπερηχογραφικός έλεγχος, η υστεροσκόπηση και η υστεροσαλπιγγογραφία αποτελούν χρήσιμες μεθόδους εκτίμησης της ύπαρξης ανατομικών ανωμαλιών της μήτρας.
Οι ανατομικές ανωμαλίες μπορεί να επιδέχονται ή όχι χειρουργικής αντιμετώπισης. Σε περίπτωση ενδομήτριων συμφύσεων ή διαφράγματος η εκτομή τους μπορεί να βελτιώσει τις πιθανότητες τεκνοποίησης.

Ανεπάρκεια τραχήλου μήτρας
Η ανεπάρκεια του τραχήλου συνήθως αναφέρεται συχνά ως αίτιο αποβολής 2ου τριμήνου. Δε υπάρχει ακόμα σήμερα αποτελεσματική και αντικειμενική μέθοδος ελέγχου που μπορεί να εντοπίσει τις γυναίκες με ανεπάρκεια τραχήλου εκτός εγκυμοσύνης. Η διάγνωση συνήθως στηρίζεται στο ιστορικό έκτρωσης 2ου τριμήνου που προηγήθηκε αυτόματη ρήξη εμβρυικών υμένων και ανώδυνη διαστολή του τραχήλου. Η χρήση του υπερήχου μπορεί να βοηθήσει στον εντοπισμό των γυναικών σε περιπτώσεις που υπάρχει υποψία ανεπάρκειας τραχήλου.
Η περίδεση του τραχήλου έχει προταθεί ως μέθοδος αντιμετώπισης σε περιπτώσεις ανεπάρκειας αλλά σχετίζεται με πιθανούς κινδύνους για τη μητέρα και την πιθανότητα πρόκλησης συσπάσεων της μήτρας και αποβολής οπότε  και εφαρμόζεται σε επιλεγμένα περιστατικά.

Ενδοκρινικοί παράγοντες
Συστηματικές ενδοκρινοπάθειες όπως ο σακχαρώδης διαβήτης και οι παθήσεις του θυρεοειδούς έχουν συσχετισθεί με τις αποβολές, ωστόσο όταν η ρύθμιση των ορμονών είναι σε φυσιολογικά επίπεδα δεν αποτελούν παράγοντα κινδύνου. Υπολειμματική λειτουργία του ωχρού σωματίου και ελαττωμένη παραγωγή προγεστερόνης μπορεί να παίζουν ρόλο στις καθ’ έξιν εκτρώσεις.
Το σύνδρομο των πολυκυστικών ωοθηκών (ΣΠΩ) έχει συσχετισθεί με τις αποβολές. Η υπερέκκριση LH, ένα συχνό εύρημα του ΣΠΩ έχει αναφερθεί ως παράγοντας κινδύνου για έκτρωση. Η ύπαρξη ωοθηκών με πολυκυστική μορφολογία είναι σημαντικά υψηλότερη σε γυναίκες με καθ’ έξιν εκτρώσεις σε σύγκριση με το γενικό πληθυσμό. Στο 25-30% των γυναικών με καθ’ έξιν εκτρώσεις συνυπάρχει ιστορικό υπογονιμότητας, συνήθως λόγω διαταραχών της ωοθυλακιορρηξίας και αποτελεί κακό προγνωστικό παράγοντα για μελλοντικές κυήσεις. Η αυξημένη έκκρισης προλακτίνης από την υπόφυση έχει επίσης ενοχοποιηθεί αλλά ακόμα δεν υπάρχουν επαρκή στοιχεία για να στηρίξουν την υπόθεση αυτή.

Ανοσολογικοί παράγοντες (αυτοάνοσοι, αλλοάνοσοι)
Ένας τύπος ανοσολογικής δυσλειτουργίας που φαίνεται να παίζει ρόλο στις καθ’ έξιν εκτρώσεις είναι η παρουσία αυτό-αντισωμάτων τα οποία στρέφονται κατά ενδογενών αντιγόνων, ουσιαστικά δηλαδή εναντίον των κυττάρων του σώματος. Στην κατηγορία αυτή υπάγεται το αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο. Ο μηχανισμός βλάβης περιλαμβάνει αναστολή της λειτουργίας και της διαφοροποίησης της τροφοβλάστης (δομικό τμήμα του πλακούντα) και αργότερα θρόμβωση των αγγείων.
Έχει προταθεί ότι ανοσολογικοί μηχανισμοί εμπλέκονται στην επιτυχή ή όχι εμφύτευση του εμβρύου στη μήτρα. Το έμβρυο περιλαμβάνει πατρικά αντιγόνα και επομένως κινδυνεύει να αποβληθεί ως ξένο σώμα. Η ‘προσαρμογή’ των ανοσολογικών αντιδράσεων στο εμφυτευμένο έμβρυο είναι το κλειδί για την επιτυχημένη ανάπτυξη της εμβρυοπλακουντιακής μονάδας, επομένως αποτυχία αυτής της προσαρμογής μπορεί να οδηγήσει σε έκτρωση.
Η θεραπευτική προσέγγιση σε αυτήν την κατηγορία των προβλημάτων περιλαμβάνει τη χορήγηση στεροειδών με αμφίβολα αποτελέσματα και ανοσοθεραπείας. Η χρήση της ανοσοθεραπείας όμως παραμένει αμφισβητούμενη. Έχουν δοκιμαστεί η ενεργητική ανοσοποίηση με λευκοκύτταρα είτε του πατέρα είτε εντελώς ξένα, αλλά και η παθητική ανοσοποίηση με χρήση ανοσοσφαιρινών. Καμία σοβαρή μελέτη δεν έδειξε αποτελεσματικότητα των μεθόδων αυτών μέχρι σήμερα. Όλες οι δημοσιευμένες εργασίες στην ανοσοθεραπεία παρουσιάζουν σοβαρές ελλείψεις και προβλήματα μεθοδολογικά. Πρέπει να λάβει κανείς υπόψη του εκτός από το κόστος της αγωγής που είναι πολύ υψηλό, και την πιθανότητα μετάδοσης αιματογενών νοσημάτων. Σχεδόν καμιά επιστημονική εταιρεία δε συνιστά την ανοσοθεραπεία παρά μόνο στα πλαίσια καλά σχεδιασμένων κλινικών ερευνών.

Θρομβοφιλίες
Θρομβοφιλία ονομάζεται η κατάσταση κατά την οποία το αίμα παρουσιάζει αυξημένη τάση σχηματισμού θρόμβων. Μπορεί να αποτελεί μια κληρονομική διαταραχή, όπως  σε περιπτώσεις ελαττωματικού παράγοντα πήξης π.χ. παράγοντα V Leiden, αντιθρομβίνης ΙΙΙ, πρωτεΐνης C και S, μεταλλαγμένης προθρομβίνης G20210A ή επίκτητη όπως σε περιπτώσεις παχυσαρκίας, λήψεις φαρμάκων (αντισυλληπτικά), χειρουργείου και μεγάλης περιόδου ακινησίας.


Λοιμώξεις
Η θέση των λοιμώξεων στην αιτιολογία των καθ’ έξιν εκτρώσεων παραμένει ασαφής. Δεν έχει βρεθεί σαφής συσχέτιση με λοιμώξεις από τοξόπλασμα, ερυθρά, έρπη, CMV ή μυκόπλασμα.

Περιβαλλοντικοί παράγοντες
Συγκεκριμένες συνήθειες όπως το κάπνισμα και η λήψη αλκοόλ σχετίζονται με τις καθ’ έξιν εκτρώσεις, ενώ σε μερικές μελέτες έχει ενοχοποιηθεί και η υπερβολική λήψη καφέ και το έντονο στρες. Τόσο το υπερβολικό σωματικό βάρος όσο και το πολύ χαμηλό βάρος της μητέρας, έχουν συσχετισθεί με τη συχνότητα των αποβολών, επομένως είναι σκόπιμο να επιδιώκεται προσέγγιση του ιδανικού σωματικού βάρους πριν επιχειρηθεί νέα εγκυμοσύνη.
Η λήψη ορισμένων φαρμάκων από τη μητέρα μπορεί να είναι επιβλαβής όπως π.χ. η μεθοτρεξάτη και η ισοτρετινοϊνη. Η διακοπή αυτών των φαρμάκων και η αναμονή μερικές φορές για μήνες από την τελευταία λήψη τους είναι απαραίτητη προϋπόθεση πριν την νέα προσπάθεια για εγκυμοσύνη. Τέλος, ορισμένες χρόνιες παθήσεις (ηπατοπάθειες, νεφρικές βλάβες και αυτοάνοσα νοσήματα), όπως και η κατάχρηση ορισμένων φαρμάκων όπως η ασπιρίνη και τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη έχουν ενοχοποιηθεί για αυξημένη συχνότητα καθ’ έξιν εκτρώσεων.

Ανεξήγητα αίτια
Είναι τέλος σημαντικό να τονιστεί ότι σε ένα ποσοστό περίπου 50% των γυναικών με καθ’ έξιν εκτρώσεις το αίτιο παραμένει άγνωστο, παρά τον πλήρη κλινικοεργαστηριακό έλεγχο στον οποίο υποβάλλονται.

 

Dr Μάριος Φράγκος

Μαιευτήρας, Γυναικολόγος με εξειδίκευση στην κύηση υψηλού κινδύνου, τις καθ' έξιν αποβολές και την γυναικολογική ενδοσκόπηση:

Λαπαροσκόπηση

Υστεροσκόπηση

Κολποσκόπηση

Συνεργασίες

Επιστημονικά υπεύθυνος γυναικολόγος στο Πολυιατρείο ¨ΆΛΦΑ Ιατρική" στη Νέα Ραιδεστό Θεσσαλονίκης.

Επιστημονικός συνεργάτης νοσοκομείο Παπαγεωργίου, Θεσσαλονίκη

Κλινικής Γένεσις

Γενική Κλινική Θεσσαλονίκης

Βιοκλινική Θεσσαλονίκης (πρώην Γαληνός)

Ωράριο λειτουργίας

Το ιατρείο λειτουργεί τις ακόλουθες ημέρες και ώρες (με ραντεβού):

Δευτέρα: 5 - 9 μμ

Τετάρτη: 10 - 1μμ & 5 - 9 μμ

Πέμπτη 5 - 9 μμ

Επικοινωνία

  • Τηλέφωνο:
    2310 812340
  • Fax:
    2310 812341
  • Email:
    info@womanmed.gr
  • Διεύθυνση:
    Βασιλίσσης Όλγας 67,
    (στάση Λαογραφικό Μουσείο)
    546 42 Θεσσαλονίκη, Ελλάδα